ΠΜΣ Διεθνής Ιατρική - Διαχείριση Κρίσεων Υγείας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Αθηνών

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ 5ο ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ
ΤΡΟΠΙΚΗΣ ΚΑΙ ΤΑΞΙΔΙΩΤΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
13-24 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΙΦΑΚΑΡΑ - ΤΑΝΖΑΝΙΑ

* ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
(Με Λατινικούς χαρακτήρες όπως γράφονται στο διαβατήριό σας)
*ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΡΟΣ:
*ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ:
*ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ:
*ΗΜ. ΕΚΔΟΣΗΣ:   
*ΗΜ. ΛΗΞΗΣ:   
*ΕΚΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ:
*ΥΠΗΚΟΟΤΗΤΑ:
*ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:   
*ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:
* ΙΔΙΟΤΗΤΑ:
*ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ (Οδός, αριθμός, T.K.)
*ΣΤΑΘΕΡΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
*ΚΙΝΗΤΟ:
* Email:
*ΤΑΜΕΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ:
*ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ:
*ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΜΚΑ:
ΑΜΕΣΟΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ:
ΕΜΜΕΣΟΣ
ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΣ:
*ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Εγγυτέρου συγγενή:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Εγγυτέρου συγγενή:
*ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ Εγγυτέρου συγγενή:
Σε περίπτωση συμμετοχής και συνοδού μέλους παρακαλώ αναφέρατε το όνομα:
Επιθυμώ να μοιραστώ το δωμάτιο μου με τον/την (επιβεβαιώστε με τον/την συγκάτοικο συμπληρώνοντας το όνομα σας στην αίτηση του):
Έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας που απαιτεί ειδική αγωγή;( Πχ Διαβήτης ,αλλεργία κ.α. ) Όχι
Ναι
Περιγράψτε:
Έχετε κάποια ειδική απαίτηση δίαιτας; Όχι
Ναι
Περιγράψτε:
Δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί για τις συνθήκες διεξαγωγής, το πρόγραμμα και τους όρους συμμετοχής στο Εντατικό Σεμινάριο όπως εκτίθενται στην ιστοσελίδα του ΠΜΣ και επιθυμώ να συμμετάσχω.
Επιλέξτε ένα από τα παρακάτω:
Καταβάλλω σαν δικαίωμα συμμετοχής το ποσό των € 550: [αφορά φοιτητές ΠΜΣ]
Καταβάλλω σαν δαπάνη συμμετοχής το ποσό των € 1750: [αφορά φοιτητές του ΠΜΣ άλλης κατεύθυνσης]
Καταβάλλω σαν δαπάνη συμμετοχής το ποσό των € 2150: [αφορά λοιπούς συμμετέχοντες]
   
   
 
   
   
   
   
upcoming events

previous events

Find us at:

facebook pinterest twitter blog



Ιφακάρα 2009