ΠΜΣ Διεθνής Ιατρική - Διαχείριση Κρίσεων Υγείας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Αθηνών

Αίτηση Συμμετοχής για το
3ο Σεμινάριο Τροπικής και Ταξιδιωτικής Ιατρικής στην
Ιφακάρα - Τανζανία 26 Αυγούστου- 9 Σεπτεμβρίου 2010

* Ονοματεπώνυμο:
(όπως αναγράφεται στο διαβατήριό σας)
Πατρώνυμο:
Αρ. διαβατηρίου:
Ημ. έκδοσης:
Ημ. Λήξης:
Τόπος έκδοσης:
Υπηκοότητα:
Ημ. και τόπος γέννησης:
* Email:
Ονοματεπώνυμο Εγγυτέρου συγγενή:
Διεύθυνση κατοικίας:
Οδός-Αριθμός:
Τ.Κ:
Τηλ. 1:
Τηλ. 2:
Κιν.:
* Είμαι φοιτητής του  ΠΜΣ: Έτος Σπουδών:
* Είμαι Ιατρός: Ειδικότητα:
* Είμαι Φοιτητής Ιατρικής: Έτος Σπουδών:
* Είμαι συνοδό μέλος: Ιδιότητα:
* Άλλο: * Άλλο:
Θα συνοδεύομαι από:
Επιθυμώ να μοιραστώ το δωμάτιο μου με τον/την:
Έχετε κάποιο πρόβλημα υγείας που απαιτεί ειδική αγωγή; ( Πχ Διαβήτης ,αλλεργία )  
Όχι:
Ναι:
Αν ναι παρακαλώ διευκρινίστε:
Έχετε κάποια ειδική απαίτηση δίαιτας;  
Όχι:
Ναι:
Αν ναι παρακαλώ διευκρινίστε:
Είστε Ασφαλισμένος;  
Όχι:
Ναι:
Είδος Ασφάλισης:
Αριθμός μητρώου ασφάλισης:
Αριθμός ΑΜΚΑ:
* Έχω διαβάσει τους όρους συμμετοχής και επιθυμώ να συμμετάσχω στο 3ο Σεμινάριο Τροπικής και Ταξιδιωτικής Ιατρικής
   
 
   
upcoming events

previous events

Find us at:

facebook pinterest twitter blog



Ιφακάρα 2009